Questão Social E Sáude Na Atualidade: Reflexões Acerca Da Aids E Da Saúde Mental

 

INTRODUÇÃO

O final do século XX, no Brasil, se revela para os Assistentes Sociais como um período de enfrentamento de profundas dificuldades, expressas na restrição de financiamento público para execução de políticas sociais, na deterioração das condições de trabalho e no empobrecimento da população usuária. Em geral, as causas de tais dificuldades, constatadas empiricamente no cotidiano do fazer profissional são atribuídas única e exclusivamente à hegemonia do neoliberalismo. Entretanto, uma análise mais acurada dos determinantes desse fenômeno dizem respeito à crise do padrão de acumulação fordista/taylorista, deflagrada em meados dos anos 70, e as respostas que o capital vem empreendendo para assegurar as condições necessárias à sua manutenção e expansão.

Face ao esgotamento do padrão de acumulação taylorista/fordista, o capital visa empreender a uma reestruturação produtiva (denominada toyotismo ou acumulação flexível), que objetiva flexibilizar o mercado de trabalho, desregulamentar direitos trabalhistas e redividir tradicionais mercados consumidores. No entanto, a reestruturação produtiva não pode ser reduzida a um mero processo técnico de racionalização de modos e formas de produção, posto que exige a mediação de instâncias políticas (MOTA, 1995).

Para a burguesia, a materialidade da reestruturação produtiva de tipo flexível passa pela defesa dos princípios neoliberais de autonomia do mercado, da regulação estatal mínima, da liberdade política reduzida a liberdade mercantil. O neoliberalismo visa não apenas alterar as relações do Estado com as classes sociais, mas constituir um Estado "mínimo para classe trabalhadora e máximo para o capital" (NETTO, 1993).

Portanto, as transformações do mundo do trabalho do final do século XX determinam profundas mudanças na esfera do Estado, consubstanciadas na Reforma do Estado, na aplicação de políticas de ajuste que preceituam o enxugamento dos gastos governamentais, na redução de financiamento dos serviços públicos, terminando por transferir para a sociedade civil, através da filantropia empresarial ou do terceiro setor, as mazelas sociais derivadas dessas transformações.

O que esse quadro desvela é o recrudescimento da "questão social", decorrência do crescente antagonismo, inerente à ordem burguesa, entre a socialização da produção e a apropriação privada dos frutos do trabalho. Recrudescimento que corresponde à raiz de "uma nova pobreza de amplos segmentos da população" (IAMAMOTO, 1998) e que se expressa no agravamento da miséria, no crescimento do desemprego, na deterioração da qualidade de vida das "classes que vivem do trabalho" (ANTUNES, 1998).

Se se aceita que o Serviço Social se institucionaliza como profissão no contexto do capitalismo monopolista, tendo por base as "modalidades através das quais o Estado burguês se enfrenta com a `questão social`, tipificadas nas políticas sociais" (NETTO, 1992:70), é de se supor que as alterações que marcam a atualidade rebatem, imediata e mediatamente, nas condições e relações do exercício profissional do Assistente Social e nas condições de vida de sua população usuária, pondo novos desafios, cujos rebatimentos no interior da categoria profissional já se fazem sentir.

Não se pode desconhecer que, hoje, a "questão social" é infinitamente mais grave, pois está dinamizada por determinantes muito severos de acumulação de capital, o que traz como conseqüência a mimetização de problemas velhos e novos, manifestos de uma maneira mais perversa.

Esse texto procura sinalizar as formas pelas quais a "questão social" se expressa na sociedade brasileira na área da saúde em geral e, em particular, na problemática das Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS e da Saúde Mental.

 

 

 

 

A SAÚDE BRASILEIRA NO FINAL DO SÉCULO XX

Uma compreensão mais profunda do contexto de consolidação do modelo sanitário neoliberal impõe uma incursão retrospectiva à década de 70, quando se constrói o projeto médico-assitencial privatista (MENDES, 1992) que imprimiu, à época, certas características de organização do sistema de saúde tais como: cobertura previdenciária extensa à quase totalidade da população urbana e rural; privilegiamento da prática médica curativa, assistencialista e especializada; padrão de organização da prática médica orientado em termos da lucratividade do setor saúde e privilegiamento do setor médico privado; criação de um complexo médico-industrial via subvenção pública.

Num claro reequacionamento da saúde em proveito da acumulação do capital, o regime autocrático-burguês consolida a hegemonia do modelo sanitário médico-assistencial privatista, ampliando a cobertura médico-assistencial previdenciária, através do financiamento do sistema de saúde por meio da Previdência Social; da afirmação do setor privado nacional como o maior prestador de serviços de atenção médica e do setor privado internacional como o mais significativo produtor de insumos, principalmente equipamentos biomédicos e medicamentos.

Assim, em fins dos anos 70, o país vive uma crise sanitária que expressa no esgotamento do modelo médico-assitencial privatista e na necessidade de alteração da configuração do sistema de saúde brasileiro. Mas as inadequações do modelo médico-assistencial privatista à realidade sanitária nacional não se restringiam aos custos sociais de uma prática médica eminentemente curativa, excludente e ineficaz, denunciados pelas forças contra-hegemônicas de saúde. Elas diziam respeito também ao alto custo de manutenção e expansão deste modelo num contexto de crise fiscal do Estado. É a complexidade deste quadro, tendo como pano de fundo uma profunda crise econômica coincidente com um processo de transição democrática que marcará o consenso da necessidade de mudança da política social de saúde e o dissenso de como operá-la. No período dos anos 80 aos anos 90 na arena sanitária, novos sujeitos sociais, portadores de ideologias e interesses diferentes vão conformando dois projetos sanitários alternativos em permanente tensão: a Reforma Sanitária e o projeto neoliberal.

A afirmação jurídica e institucional das diretrizes da Reforma Sanitária, por um lado, e a conformação de um projeto conservador - o projeto neoliberal - na dinâmica das políticas sociais de saúde, por outro lado, constituem o caráter paradoxal da trajetória do sistema de saúde nos anos 80. Aqui, Mendes (Op. cit.) demonstra como a consagração da universalidade na Constituição de 88 e as estratégias de construção de um Sistema Único de Saúde foram incapazes de alterar o tradicional caráter compensatório e excludente das políticas sociais de saúde no país. A consolidação do projeto neoliberal e o efeito inesperado de seus programas deu-se por meio de uma desconcentração programada e seletiva do Estado nos níveis estadual e municipal, nem sempre acompanhada da correspondente transferência de poder decisório.

O fruto deste paradoxo determinou o que o autor denomina de universalização excludente. O direito universal à saúde propugnado pela Constituição representou um grande avanço, na medida em que provocava uma ruptura com o modelo corporativo de benefício, ao eliminar a contribuição previdenciária como condição para o acesso aos serviços públicos de saúde. Mas a expansão da universalização do sistema de saúde veio acompanhada de mecanismos de racionamento, especialmente de uma visível queda de qualidade dos serviços públicos, o que acabou por expulsar usuários provenientes de segmentos das camadas médias e do operariado mais qualificado. Na verdade, a universalização excludente corresponde a um fenômeno complexo no sistema público de saúde porque acarreta, por um lado, uma incorporação crescente das classes mais despossuídas - através da universalização total do sistema público de saúde -, e por outro, a expulsão de grupos sociais mais abastados para o sistema privado de atenção médica supletiva - graças à queda de sua qualidade.

Mas os efeitos da universalização excludente não atingiram apenas ao sistema público; ela correspondeu à modificação de toda estrutura sanitária sob hegemonia do projeto neoliberal. Concomitante à expulsão de usuários mais abastados dos serviços públicos de saúde houve, também em relação aos prestadores de serviços, uma exclusão dos setores mais modernos que, na busca de maior rentabilidade, migraram na direção ao subsistema de medicina supletiva.

Assim, em fins dos anos 80, consolida-se o projeto neoliberal composto por três subsistemas - o de alta tecnologia, o de atenção médica supletiva e o público - que atendem a clientelas distintas com tecnologia diferenciada, interlocutores políticos diversos e modos de financiamentos próprios.

Entretanto, é necessário indicar que o projeto neoliberal mudou a qualidade do setor privado da saúde. A atenção médica supletiva é, a partir de fins dos anos 80, no conjunto do sistema de saúde brasileiro, um setor privado forte, de baixa regulação estatal, autônomo em sua expansão, financiamento e definição de clientela. Tal mudança tem por base de sustentação a má qualidade dos serviços públicos de saúde. Ao subsistema público estaria sendo relegada uma medicina de baixa densidade tecnológica, parcos recursos: uma Medicina pobre para os pobres. Assim, o projeto sanitário neoliberal não resolveu nenhum dos problemas históricos da assistência médica brasileira: seu caráter compensatório, seletivo, hospitalocêntrico, curativista. Ao contrário, todos estes problemas são repostos num patamar de complexidade ainda maior. A saúde é reequacionada em função da acumulação do grande capital. O caráter segregatório das políticas sociais de saúde é acentuado ao máximo, tornando-se cada vez mais funcional à lucratividade capitalista. Passando a encabeçar o atendimento à saúde, os prestadores de serviços particulares racionam seus gastos e dividem seus custos: limitam o número e a freqüência de exames, determinam o tempo que cada especialista deve gastar com o paciente, demarcam os dias em que um indivíduo pode permanecer internado e excluem tratamentos, cirurgias e patologias ao alvedrio.

A cidadania plena, garantida por uma legislação universalizante, é reinterpretada por uma realidade que estabelece uma oferta de serviços altamente discriminatória e seletiva: diferentes qualidades de atenção médica segundo diferentes cidadanias.

No início do ano 2000, a saúde enfrenta uma situação extremamente crítica, agravada pelas sucessivas crises do setor e pelas constantes medidas reformistas, que desorganizaram as práticas correntes sem, entretanto, conseguir substituí-las por melhores alternativas.

A Reforma da Previdência que está em andamento tendencia a revisão de benefícios previdenciários apoiados em contribuições diretas dos trabalhadores, empregadores e Estado, retomando a ótica de um plano de seguro social limitado ao trabalho formal e, portanto, despreocupado com a proteção social à cidadania.

Para completar o triste cenário atual, a Seguridade Social se candidata a ser uma carta de intenções bem escrita, de tal maneira está sendo desprovida de qualquer referência sobre sua inserção orgânica e funcional na estrutura da administração pública.

Uma vez que o setor de saúde ainda representa o maior empregador de assistentes sociais, a categoria profissional não pode continuar se escudando no fato de que a redução dos fundos públicos destinados às políticas sociais provoca uma redução daquilo que constitui a materialidade sobre a qual o Serviço Social se institucionalizou. É inegável que essa nova composição traz dilemas significativos para a profissão, o que exige uma leitura abrangente da realidade, pois somente assim se poderá identificar as demandas emergentes e antecipar as novas, criando formas de intervenção e requalificação profissional.

SAÚDE MENTAL: A DESINSTITUCIONALIZAÇÃO PSIQUIÁTRICA E O ENCARGO SOBRE AS FAMÍLIAS

É de conhecimento de todos que a área de Saúde Mental experimentou ao longo dos anos 80, e mais particularmente na entrada da década de 90, transformações substanciais com o avanço do movimento pela Reforma Psiquiátrica. Não apenas as discussões sobre o reconhecimento da cidadania do louco lograram aparição pública, deixando de ser um tema de interesse circunscrito a profissionais progressistas da área para envolver usuários, familiares dos serviços psiquiátricos e a população em geral, como também a implantação de programas e serviços de portas abertas (tais como CAPS, NAPS, hospitais-dias, enfermarias de curta internação) mostraram ser possível um outro tipo de intervenção sobre a loucura que não fosse estigmatizante, cronificante e, sobretudo, que não reafirmasse a exclusão social dos loucos.

É neste contexto que a família passa a ser um elemento privilegiado das políticas institucionais de atendimento na saúde mental, o que não significa dizer que a prática psiquiátrica de outrora desconsiderasse a família. No entanto, não podemos esquecer que o tratamento asilar tinha por objetivo excluir do convívio social aquelas pessoas que eram potencialmente uma ameaça para si, para a família e para toda sociedade. Na medida em que o asilamento do louco passa a sofrer duras denúncias e críticas, na medida em que a internação ad eterno da loucura passa a ser desprivilegiada, é que a reinserção social e a reinserção familiar do paciente psiquiátrico tornam-se objetivos primordiais das instituições e serviços psiquiátricos.

No entanto, é necessário que consideremos o contexto mais amplo em que a Reforma Psiquiátrica avança no país, contexto de ofensiva neoliberal, de redução de serviços, e, particularmente na área de Saúde Mental, de redução de leitos psiquiátricos em um número superior à criação de serviços psiquiátricos comunitários alternativos ao asilamento. Podemos acrescentar a isso um outro dado: o baixo potencial de cobertura assistencial da maioria dos serviços alternativos à internação, em especial os hospitais-dia, ainda restritos a atenção a uma clientela de nosologia mais leve e de prognóstico mais favorável. Tais fatos nos levam a crer que, em nosso país, a responsabilidade diária de cuidado com os pacientes crônicos tem sido em grande parte creditada às famílias.

A família tem ressurgido neste final do século como um tema altamente privilegiado para intervenção do Serviço Social. Acreditamos que a reemergência desse fenômeno não esteja ocorrendo por acaso. São muitas as instituições, programas e serviços que têm buscado privilegiar em suas ações a reinserção familiar. Mas qual o desafio que hoje este tema traz para o Serviço Social? Em primeiro lugar, pensar a intervenção profissional com a família na atualidade não deve ser sinônimo para ressurreição do Serviço Social Tradicional. Isso não é uma exigência apenas dos avanços obtidos pela profissão nestas duas últimas décadas. É importante que entendamos que o próprio "progressismo" de muitas áreas onde o Serviço Social está inserido exige também da categoria o rompimento com o conservadorismo e com a intervenção adaptativa e tutelar. Exemplo claro disso é a saúde mental, que avançou de uma cultura segregacionista e cronificadora para luta pelo reconhecimento da cidadania do louco. Portanto, não cabe hoje tratar a temática da família naquela perspectiva tradicionalista de adestramento a um estilo de vida condizente com o modo de produção burguês.

E de que maneira podemos, então, abordar a família sem que abortemos os avanços teórico-metodológicos e ético-políticos conquistados pela profissão nos anos 90, posto que estes avanços nos exigem que tratemos a questão da família no quadro sociohistórico mais amplo?

Este quadro mais amplo não apenas atinge as condições e relações de trabalho do assistente social, mas também atinge as condições de vida da população usuária dos serviços sociais. Sendo assim, devemos considerar que a família não está imune às profundas modificações que assolam a sociedade capitalista na contemporaneidade. Ela é diretamente afetada pelo quadro sociohistórico mais amplo. De acordo com SALES (1997), as mudanças do mundo do trabalho - o desemprego estrutural, a precarização do trabalho que transformam um contingente cada vez maior de mulheres em "chefes de família" - atingem diretamente uma das tarefas básicas cumpridas historicamente pela família: a reprodução material e espiritual dos indivíduos.

Somada a estas alterações de ordem econômica, a família está sofrendo também mudanças de natureza cultural que indicam a ruptura de velhos padrões ao redefinir papéis de gênero e a relação entre as diferentes gerações (pensemos no divórcio, nas pessoas morando só, no aborto, nas mães solteiras, na liberalização dos costumes, etc.).

Tais mudanças se expressam na configuração de uma nova composição familiar, fenômeno mundial também observado na estrutura demográfica brasileira da atualidade. O que estes dados refletem, segundo especialistas da área é o fim da grande família, que potencialmente era capaz de oferecer amplas redes de sociabilidade, suportes afetivos cruzados e, eventualmente, ajuda econômica. A família restrita (ou família sem colaterais) é a tendência da composição familiar atual que afeta a todas as classes sociais, mas seu rebatimento nos setores populares traz conseqüências mais penosas.

Para SALES (Op. cit.), o que esses dados sinalizam é que os mecanismos de solidariedade familiar, considerados elementos básicos na proteção dos indivíduos contra as agressões externas e a exclusão social, adquirem agora o formato de uma interação limitada e precária entre alguns membros da família. Torna-se mais árduo para um membro familiar em dificuldade acionar uma rede de parentesco limitada ou dispersa, o que exige novas estratégias de organização doméstica, sobretudo, no que diz respeito ao cuidado com os dependentes.

A hipótese que sustentamos é que, malgrado a relevância que a família possa ter para os novos serviços e programas de desconstrução asilar, muitas vezes o processo de desinstitucionalização psiquiátrica é efetivado à revelia das dificuldades concretas que os familiares enfrentam para manter seu ente em casa. Muitos trabalhos de reinserção familiar de pacientes psiquiátricos são conduzidos sob o privilégio de abordagens quase que exclusivamente psicológicas, sem que se dê voz aos problemas concretos vividos pelas famílias no convívio e sustento diário de seus loucos. Assim sendo, embora mais presentes nesses serviços, as famílias tendem a não ser consideradas como usuárias dos mesmos, ou como um usuário de menor importância que teima em obstaculizar a Reforma Psiquiátrica. É notória a ausência de reflexões nos Serviços de Saúde Mental sobre as dificuldades que as famílias de pacientes psiquiátricos têm em conciliar lazer, trabalho e cuidado diário de seus entes doentes. Mesmo quando questões como essas conseguem ter um canal de expressão nos serviços, acabam por não ter eco na dinâmica ou reorganização do mesmo. A maior parte dos serviços de Saúde Mental ofertados hoje à população tende a depositar o peso do cuidado com a loucura sobre as famílias.

Há uma necessidade premente para a constituição de serviços de saúde mental capazes de compatibilizar interesses e direitos conflitantes de usuários e familiares (GIANNICHEDA, 1989 e SOMMER, 1990). Serviços que se estruturem como dispositivos assistenciais dispostos a rever com a família a distribuição do tempo de cuidado, a permitir maior poder de interferência dos familiares na sua dinâmica e organização internas, ultrapassando as abordagens que culpabilizam as famílias pelo adoecimento de seus entes.

Os autores em tela apontam, ainda, para o papel de "maximização do tempo de produção" que os asilos psiquiátricos e as instituições totais de uma maneira geral cumpriam frente as famílias das classes trabalhadoras. O que se intenta ressaltar é que, para além da função repressiva, as instituições totais exerciam uma função econômica, posto que ao enclausurarem os loucos, e toda sorte de dependentes, elas acabavam por poupar o tempo das famílias com o cuidado de seus entes.

Podemos encontrar uma análise sobre a função econômica das instituições totais também em IGNATIEFF (1987), que discorre sobre os riscos que as análises históricas das instituições totais trazem - principalmente aquelas que se apóiam em Goffman e Foucault - de tornarem-se uma "história institucional", isto é, uma história limitada ao que ocorre no interior da instituição, um relato "da sua arquitetura, da sua administração, das relações de quem captura e é capturado". Para o autor, o melhor ponto de abordagem desta história deve se localizar a partir do exterior da instituição: "a partir do mundo das classes trabalhadoras". A história das instituições totais se situa na relação entre o que ocorre no interior da instituição e o que se passa fora dela: no papel exercido pela instituição total na reprodução da ordem social.

As mudanças na natureza do trabalho de mulheres e um aumento global na duração e na intensificação de trabalho para homens e crianças durante a industrialização tornaram mais difícil para as famílias de trabalhadores combinarem emprego, cuidado e alimentação de dependentes no lar. Essas suposições podem esclarecer novas questões acerca da demanda vinda da classe trabalhadora para as instituições do Estado.

Um dos maiores desafios postos na contemporaneidade aos profissionais que atuam na saúde mental, principalmente para aqueles que são contrários à privatização da questão do cuidado dos loucos no âmbito das famílias, é elucidar de que forma o hospício participa da reprodução das relações sociais de classe que conformam a ordem burguesa. É compreender a demanda pela institucionalização psiquiátrica ou, em outros termos, dos obstáculos ao "retorno" do paciente ao convívio social, como expressão da "questão social".

Esse não é um desafio fácil, posto que a maioria das interpretações críticas da história da Psiquiatria, fundamentalmente aquelas ancoradas no pensamento foucaultiano, pensa o asilo psiquiátrico como uma estrutura eminentemente ordenada pela lógica punitiva, uma estrutura descolada da esfera da dominação de classes. Assim, o asilo é visto como produto de um outro fenômeno, na maioria das vezes, fruto da dominação da razão normativa; uma estrutura apartada das interações entre o Estado e a sociedade civil, das lutas de classe e da "questão social" na ordem burguesa monopólica.

CASTEL (1991) demonstra como o asilamento não foi, como sugere Foucault, um fenômeno universal que tivesse por objeto a loucura em geral, isto é, independente da classe de origem do alienado. Embora o autor declare expressamente que sua análise segue a linha aberta por Foucault em História da Loucura (1987), as considerações a respeito da criação dos primeiros hospícios franceses demonstram que a história da institucionalização da loucura se passa como estratégia de dominação de classe.

O referido autor aponta - e isto é de extrema relevância – que, embora a aliança entre o movimento filantrópico e o alienismo tenha-se esforçado para creditar à Psiquiatria amplos poderes sobre o destino social dos loucos - regularização do processo de internação e interdição da loucura sob crivos médicos, remodelação da estrutura assistencial da saúde mental por todo o território francês, construção de asilos especificamente para doentes mentais em quantidade e qualidade terapêutica suficientes - a idade de ouro do alienismo nunca existiu. Os avanços ficaram circunscritos apenas aos loucos pobres, principalmente aqueles sem família.

Para o autor supracitado, a assistência psiquiátrica asilar recai com peso diverso para as diferentes classes sociais, pois a Psiquiatria que surge como especialização médica na aurora do século XIX é uma Psiquiatria de classe. No entanto, a intenção do autor não é afirmar que os loucos de origem abastada não conheceram o asilamento (até porque o problema da institucionalização da loucura requer uma compreensão mais ampla), posto que a origem de classe compõe uma importante dimensão do problema, mas não a única. A gravidade da "patologia" e o suporte familiar constituem também elementos determinantes do destino social do alienado. Uma característica muito pouco observada corrige o funcionamento de classe da Psiquiatria, mas somente para os doentes mais graves: quanto mais longa e seriamente doente estiver uma pessoa, mais perderá seus privilégios de classe. A família se cansa de consultar unidades médicas e de pagar, sem resultados, contas hospitalares proibitivas. O louco de boa família pode se tornar, assim, um crônico de asilo, mas depois de um processo mais lento e menos necessário do que o do indigente.

Estes "critérios" - origem de classe, gravidade do adoecimento, suporte familiar -, devem, a nosso ver, ser utilizados para entendermos a demanda de institucionalização advinda da própria família do paciente psiquiátrico. Desse modo, o alienismo ou o asilamento que o representa não podem ser interpretados como medidas de força que se impõem sobre a cabeça dos alienados mais pobres, sem família e mais adoentados, sem que exista uma demanda real para aquilo que Castel (Op. cit.) denomina de "encargo pelo exterior". O cuidado doméstico dos dependentes recai mais pesado nas famílias trabalhadoras que naquelas que não necessitam colocar sua força de trabalho à venda no mercado; ele é um trabalho pesado que geralmente não é socializado dentro do próprio clã familiar.

Se desejamos de fato reconhecer a família como um ator político privilegiado no processo de desinstitucionalização psiquiátrica, é necessário que reconheçamos que o cuidado doméstico dos dependentes é um trabalho pesado, repetitivo, invisível e que exige do provedor um estilo de vida que o isola do mundo exterior.

AIDS, UMA DOENÇA SOCIAL

As seqüelas sociais derivadas da pandemia do HIV/AIDS expõem sua face mais cruel através dos atuais modelos de exclusão social oriundos da mercatorização da assistência à saúde, bem como das terapêuticas empregadas e das normas postas para a prevenção da contaminação pelo HIV.

Desde o seu início, a AIDS aponta para a obsolescência das formas tradicionais de controle das doenças, tendo a epidemiologia mostrado-se insuficiente nos seus quadros de análise das doenças infecciosas.

No terreno social, em parte devido à forma inicial de divulgação pela mídia da nova patologia, houve a demora em se avaliar a magnitude do significado da AIDS: era uma doença restrita a homossexuais masculinos ricos e usuários de drogas injetáveis. De outra parte, a própria comunidade científica mundial compactuava desse pensamento, crendo que, por estar restrita a grupos sociais específicos, a nova doença seria, em pouco tempo, auto-limitante. Assim, as pessoas "normais" não precisariam se preocupar com a nova entidade nosológica, muito menos com aqueles por ela acometidos. Afinal, tratavam-se de pessoas já marginalizadas e julgadas "desviantes" pela sociedade. Era a hora de serem devidamente "castigados" (LEITE, 1994). Desta forma, o que MANN (apud DANIEL e PARKER, 1991) posteriormente denominou de "infecção silenciosa" contribuiu para que a AIDS se alastrasse rapidamente a números catastróficos.

Diferentemente de outras doenças e epidemias já conhecidas, a AIDS é uma doença de grupos humanos e seus impactos sociais se multiplicam do indivíduo infectado para o grupo, ou seja, a AIDS é disseminada pelas formas de interação social entre os indivíduos. Ora, estas interações ¾ notadamente as que oferecem riscos de infecção pelo HIV ¾ são altamente pessoais, apesar de condicionadas por padrões socioeconômicos e culturais, o que determina o curso futuro da pandemia.

Neste sentido, a AIDS é o exemplo de uma doença cuja rápida proliferação se deve ao recente processo de globalização e das transformações econômicas mundiais, que proporcionou não só o estreitamento das fronteiras intercontinentais, como também viabilizou a interação pessoal entre um grande número indivíduos de culturas e países diferentes (como, por exemplo, o crescimento da "indústria do turismo" e do sexo e o aumento de novos fluxos migratórios ocasionados por guerras, desemprego e fome). A inobservância destas peculiaridades tornou a AIDS, na atualidade, uma pandemia completamente fora de controle.

Não há, no mundo inteiro, um só país que não tenha registrado ao menos um caso de AIDS em seu território e nenhum pode argumentar haver conseguido deter a disseminação do HIV.

Segundo estimativas do Programa Conjunto das Nações Unidas para AIDS (ONUSIDA/UNAIDS), a cada minuto, 15 pessoas se contaminam com o HIV no mundo. A estatística oficial aponta para 47 milhões de pessoas contaminadas desde o início da pandemia (ONUSIDA/OMS, 2000).

Por outro lado, é também observável que a maior parte das infecções, pessoas doentes e óbitos se localiza nos países denominados em desenvolvimento (atualmente 33,4 milhões de portadores do HIV estão em países pobres – ONUSIDA/OMS, Op. cit.), tendência que deverá ser mantida. O epicentro da pandemia está localizado na África Subsaariana, que luta contra um desastre humano de proporções nunca vistas, pois a pandemia do HIV/AIDS termina por achatar a expectativa de vida e abalar seriamente a economia de todo o continente. A América Latina concentra o maior número de mulheres infectadas pelo HIV do planeta.

No Brasil, a chegada da AIDS coincidiu com o início da implementação do projeto neoliberal, cujos pilares foram preparados durante a Ditadura Militar, colocados no governo Sarney e cimentados durante a gestão de Collor de Mello (OLIVEIRA, 1995), tendo sua sustentação garantida pelo atual governo. A transição de regimes políticos e a implantação de políticas econômicas de cunho neoliberal aliadas às variantes sociais por elas engendradas, terminaram por servir como facilitadores à rápida expansão da infecção pelo HIV na população brasileira de um modo geral e na população pobre de um modo especial. Além disso, o cenário internacional, pautado fortemente nas novas formas de exploração do trabalho e na economia globalizada, repercutiram de forma bastante cruel no país, aumentando sobremaneira sua já conhecida dependência e subserviência aos organismos estrangeiros e dilapidando as já precárias condições de vida da população.

A doença chegou oficialmente ao território brasileiro em 1982, quando sete pacientes homo/bissexuais foram notificados em São Paulo (CASTILHO e CHEQUER, 1997). Em 1983, o primeiro caso de AIDS no Rio de Janeiro foi identificado pelo Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, em cooperação com a Fundação Oswaldo Cruz (MORAIS DE SÁ e COSTA, 1994).

Querendo seguir à risca o padrão mundial, a comunidade científica nacional ignorou as peculiaridades das formas de transmissão ocorridas no Brasil, reproduzindo discursos e normas padronizados pelos países de economia avançada, o que se mostrou completamente ineficaz, pois é impossível caracterizar a AIDS no país apenas pelas linhas gerais internacionalmente traçadas, mais preocupadas em caracterizar grupos que propriamente entender a doença e seus canais subjetivos de transmissão. Portanto, a caracterização adotada para a descrição da pandemia não encontrou consonância aqui, o que retardou sobremaneira campanhas de prevenção e a própria identificação epidemiológica das pessoas que mais se achavam em situações de risco.

Constata-se que, apesar de hoje já formalmente instituído, o Programa Nacional de DST/AIDS é notoriamente conhecido por sua inoperância, insensibilidade e má administração no tocante às políticas implementadas, como o início da distribuição do AZT para a população brasileira (LEITE e PASSMAN, 1992; PARKER, 1994).

Ao adentrar à segunda década da pandemia da AIDS no Brasil, o Ministério da Saúde estima que entre 450 a 700 mil brasileiros já podem estar infectados pelo HIV. Até julho de 2000 foram relatados cerca de 200 mil casos de AIDS (160 casos por 100 mil habitantes na região Sudeste, área de maior incidência da infecção) e 95721 óbitos (BRASIL, 2000), sendo a segunda causa de óbito em ambos os sexos no grupo etário de 20 a 49 anos, representando 82% do total de casos (Ibid.). Temos, sobretudo, observado o surgimento de quatro novos fenômenos na disseminação da pandemia que são agudizados sobremaneira no Brasil, posto que são a expressão mais viva da expressão da "questão social": a desatenção a segmentos populacionais específicos.

O número crescente de mulheres contaminados pelo HIV, a chamada "feminização" da AIDS foi tão sistematicamente ignorada em nosso país que se constituiu no exemplo de crescimento mais vertiginoso neste segmento populacional em todo o mundo, estando completamente fora de controle (PARKER e GALVÃO, 1996). O que permanece ainda obscuro é que na esteira da contaminação feminina há uma relação direta com a contaminação perinatal, que parece estar entrando numa curva descendente após a introdução do AZT durante a gestação. Nenhuma resposta de cunho sociopolítico efetiva foi dada até agora pelas entidades responsáveis. A decisão pelo uso ou não do preservativo ainda permanece como exclusiva do homem e o preservativo feminino é encontrado primordialmente nos Sex-Shop, mas o preço é proibitivo.

O mesmo está ocorrendo com a "juvenização" (casos de contaminação em indivíduos com idade entre 15 e 24 anos) da pandemia, sendo bastante peculiar da encontrada em outros países por diferir na forma de contaminação para homens e mulheres (compartilhamento de drogas injetáveis e relações sexuais respectivamente). Inicialmente concentrada no eixo Sul-Sudeste, a "juvenização" da AIDS expandiu-se em direção a Região Centro-Oeste, seguindo a "rota da droga". É bom salientar que as jovens pertencentes a este grupo infectam-se principalmente através da relação sexual com seus parceiros usuários de drogas (muito embora muitas vezes combinem as duas situações de risco), o que contribui não só para o aumento da "juvenização", como também o da "feminização" da pandemia no Brasil.

Estudos empreendidos no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle evidenciam um aumento da pandemia do HIV no estrato social denominado "Terceira Idade".

A ultrapassagem dos limites das grandes cidades, denominada "interiorização" da AIDS (CASTILHO e CHEQUER, 1997) é identificável mais agudamente a partir de 1994, o que leva a crer que se a atual política nacional de saúde pública for mantida, a AIDS terá terreno fértil para se desenvolver no interior do país, alcançando cidades inteiras completamente desprevenidas e despreparadas em termos de assistência médico-social e terapêutica.

O quarto e último fenômeno que vem sendo observado diz respeito à "pauperização" da AIDS. No Brasil, a situação atual da pandemia parece corroborar estas sombrias perspectivas. Entretanto, o único indicador social disponível pelo PN-DST/AIDS diz respeito apenas à escolaridade dos indivíduos infectados, o que não é de espantar, visto a preocupação do governo brasileiro com o social.

Se, do ponto de vista estritamente médico, avanços consideráveis foram obtidos, no terreno social a AIDS coloca problemas cujas dimensões não podem ser ignoradas, a exemplo das formas de prevenção veiculadas (que não levam em conta as diversidades culturais humanas, formas de se fazer sexo e exercer a sexualidade, religiões e minorias socialmente subjugadas), o alto custo dos medicamentos e dos exames periódicos (proibitivo, mesmo para pessoas com poder aquisitivo razoável) e as atitudes discriminatórias, que violam os direitos humanos básicos e interditam a cidadania de milhares de pessoas. Estes e alguns outros fatores servem como pano de fundo para que observemos na atualidade a "pauperização" crescente da AIDS, ou seja, a evolução da pandemia mostra que atualmente somente os estratos mais pobres das sociedades economicamente desenvolvidas é que estão sendo majoritariamente atingidos pelo HIV/AIDS, podendo-se facilmente inferir o custo social que a doença poderá acarretar em breve, principalmente as condições sociais dos indivíduos afetados pelo HIV/AIDS tornam quase impossível respeitar um regime de tratamento complexo e eurocêntrico.

Ora, seguramente a AIDS é um dos muitos desafios que o Serviço Social deverá enfrentar na década de 90 (FALEIROS, 1996 e NETTO, 1996) e mesmo autores conceituados, que se inscrevem fora da profissão, mas se ocupam do social já atentaram para as conseqüências da pandemia (BERLINGER, 1993; ALVES, 1995 e HOBSBAWM, 1995). Para que os assistentes sociais possam responder às muitas demandas existentes e emergentes nesta esfera, urge que melhor conheçam a enorme gama das manifestações da "questão social" que derivam da AIDS (minorias, classes sociais, saúde pública, exclusão/inclusão, Estado, empregabilidade, etc.). Em resumo, é fundamental ter-se conhecimento teórico, vontade política e competência técnica (NETTO, 1996). Há que se ter a clareza de que o que se encontra em jogo não é apenas a resposta imediata (ou imediatista) a demandas postas na prática profissional, mas uma reelaboração e redefinição das próprias formas de enfrentamento destas a longo prazo, bem como suas conseqüências para a profissão e para a sociedade.

No Brasil, a iniciativa do CRESS - 7ª Região de, em 1993, promover o "CRESSAIDS", foi pioneira. Os três últimos Congressos Brasileiros de Assistentes Sociais reiteraram a tendência a se pensar na questão da AIDS no interior da categoria através da apresentação de trabalhos sobre o tema.

A Política de Estratégias para responder ao HIV/AIDS da Federação Internacional de Serviço Social (IFSW, 1990) chama a atenção por enfatizar que lidar com a pandemia do HIV/AIDS e pessoas vivendo com AIDS: "(...) é um teste para o núcleo do sistema de valores dos seres humanos, especificamente dos assistentes sociais. Os assistentes sociais. confrontam esse aspecto quando atuam na manutenção e fortalecimento dos Direitos Humanos e valores no contexto geral dos esforços mundiais para erradicar o problema HIV/AIDS" (Ibid: 2).

Entretanto, parece que a categoria profissional ainda não conseguiu perceber a magnitude social da pandemia, pois a AIDS é tratada de maneira pontual, ou seja, focalizando-se apenas as intervenções em nível da demanda imediata.

O que se intenta sinalizar é que trabalhar com a AIDS, mais do que assistir a "pobres vítimas", incide sobre o ponto nevrálgico sinalizado por IAMAMOTO (Op. cit.), quando esta se refere às novas manifestações da "questão social", até porque as populações que estão sendo majoritariamente atingidas pela pandemia representam aqueles segmentos sociais que não serão inseridos jamais no mercado de trabalho hoje em vigência, não havendo, portanto, o menor interesse em investimento que priorizem a assistência e o tratamento a quem não tem (e não terá) como pagá-los.

Trabalhar com a AIDS significa agir sobre as novas formas de exclusão, trabalhar com minorias sociais, com os não-cidadãos; lutar por direitos que não são exclusivos das pessoas com HIV e AIDS, mas de todo e qualquer cidadão.

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Autores:
Janete Luzia Leite e Mavi Pacheco Rodrigues

LINHA TEMÁTICA:
Saúde



TIPO DE TRABALHO:

Ensaio.
INSTITUIÇÃO: Universidade Federal do Rio de Janeiro – Escola de Serviço Social.